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關于除顫的誤解

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關于除顫的誤解

發布日期:2019-01-10 作者: 點擊:

不是所有的雙相波技術産品都具有良好的治療效果和對心髒更高的安全性,在将雙相電流引進體外除顫時,人們有很多的誤解:

 

誤解一:除顫是根據“焦耳”,即除顫使用的電能量來進行論述的

 

傳統上,除顫是根據“焦耳”,即除顫使用的電能量來進行論述的。但這是有局限性和誤導性的,因為能量有幾種組成成分,每種成分在除顫時起着特殊的作用。

1個焦耳包括:發放的電流量,電流,即電子流,

            電流流通持續時間

            驅動電流通過胸部組織的電壓

             E=I2*Δt * R    R=U/I

成功的除顫要求有足夠電流的短時電脈沖迅速發放并通過胸部以終止心律失常。實際上終止心律失常的本質是足夠的電流。能量用焦耳為單位計量,用于描述除顫器必須做多少功以産生電流脈沖;而對某些除顫器而言,設定的能量并不表示發放能量的實際量。除顫器顯示的心室除顫或心房電複律的焦耳數并不等同于通過心肌的電流量。

美國心髒協會(AHA)與歐洲複蘇協會(ERC2005年指南中建議較好方式是用“電流做為除顫基本衡量因素”的方式來衡量是否給病人發放适宜電擊。單相波除顫的最佳電流劑量似乎在3040安培;對雙相波除顫的劑量研究正在進行中1

 

誤解二:>200焦耳的雙相波電擊是有損傷性的

 

事實上,損傷的危險取決于波形的峰值電流而不是使用能量的焦耳數。雖然所有的生産廠家都一定會得到國家與國際的醫療審批管理機構的批準,但市售的雙相波除顫器之間在其基礎技術方面卻有所不同,而且在同樣的能量水平條件下不同的雙相波除顫器的峰值電流也不一樣。(見附件2003複蘇雜志57)

對于一個除顫設備,它的最大挑戰是在發放足夠強的電流終止纖維性顫動的同時限制電擊誘發心髒損傷的危險。

更重要的是,沒有充分數據證明能量(焦耳)與電擊誘發心髒損傷的潛在危險有關。與危險直接相關聯的是電流量的大小。

由于很多除顫波形(如指數截斷波等)的電流水平在整個電擊期間是變化的,因此必須查看電流流通的最大量以準确評估損傷的危險。這一電流流通量通常一波形圖闡明。

縱軸顯示電流,以安培(Amps)為單位,橫軸表示持續時間,以毫秒(msec)為單位。峰值電流是電流水平最高點,因此也是心肌損傷危險機會最大的一點。

與單相波除顫器相比,多數雙相波除顫器在相同能量設定條件下發放電流較小。單相波形與雙相波形相比,峰值電流之間的差别在40%(我公司除顫儀是電流控制除顫,不管病人阻抗高低,用于除顫的電流被控制調整在一個預設的值,根據前期的研究,我公司除顫儀的電流約在20A雖然電流較少,在同樣能量設定條件下雙相波發放電擊提供的療效更高。

 

誤解三:以固定限制焦耳能量的方案進行低能量雙相波除顫能提供有效電擊并減少危險

 

一種錯誤的觀念認為,以固定限制焦耳能量的方案進行低能量雙相波除顫能提供有效電擊并減少危險。然而,較低的焦耳設定并不等于在所有的雙相波除顫儀中都有較低的電流;而且限制能量也不等于限制電擊誘發的損傷。根據其電流流量的最高水平即峰值電流對不同的除顫器電擊進行比較,能提供更多的有關信息。據報告,在150焦耳電擊心髒驟停患者5時,峰值電流範圍為10.249.5安培。

一種雙相波除顫器進行150焦耳的電擊時比另一種雙相波除顫器進行200焦耳電擊時能發放更大的峰值電流。在選擇除顫器與方案時,必須考慮到單相波與雙相波除顫之間以及不同的除顫器之間的這種(峰值電流的)差别。

 

誤解四:雙相波除顫器電擊時對心髒具有損傷的危險

 

極高的電流水平能損傷“心髒細胞”。應用單相波的研究報告,有數據表明超過400焦耳能量水平對狗造成損傷。證實電擊誘發損傷的動物試驗一般應用的電擊的電流水平顯著大于任何臨床使用的單相波或雙相波除顫器的治療範圍。有關損傷的揭露來自應用單相波電擊發放于經胸阻抗較低的小動物的研究,但這在臨床上不能代表對人類的雙相波電擊。對于阻抗低的小動物而言,電流必然導緻在其機體上的相對過量。然而對人類的身材與阻抗範圍而言,這種電流量導緻人體損傷的結論是過于誇大。不幸的是,這一點并不總是被人們認識到,因為多數研究者根據除顫器的能量設定(焦耳)而不是根據實際釋放于動物的電流量來報告其研究結果。一些生物标志物與心電圖改變一直被用于檢測房顫(AF)擇期心髒複律時除顫電流的損傷證據。但是這些評估往往忽視了心髒驟停時所遇到的複合因素的影響,例如來自心肺複蘇胸部按壓,急性缺血與心肌梗死時可能出現的對心髒的損傷。因而這種評估從科學的角度來說并不能代表着除顫電擊對心髒的損傷。

 

誤解五:反複電擊可提高除顫有效性

 

反複進行無效電擊不僅延誤成功的除顫,而且可能比單獨一次有效電擊帶來更多損傷的危險。部分除顫器過于強調除顫低能量,但是對于部分高阻抗病人,可能在首次除顫時除顫電流過低而無效,尤其是固定能量(150J)的設備,很可能再次除顫仍然無效。但是研究表明“選擇适宜的電流可減少反複電擊的次數并減少心肌損傷”,這表明遞增能量>200焦耳的方案是必要的,這樣能夠導緻減少電擊次數并更迅速終止心律失常。

 

總結

    

在植入式除顫器中使用超過10年的雙相波波形在體外除顫中的應用相對較新。雖然雙相波電擊療效提高,某些病人仍需要>200焦耳的能量進行除顫以終止房性或室性心率失常。沒有臨床的證據表明這種較高能量設置的雙相波電擊會引起心髒損傷。雖然最終的指南與方案尚未确立,與傳統的單相波除顫相比,這一技術在改善電擊有效性的同時降低了電擊誘發心髒損傷的危險。


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